Após a decisão do STJ, como fica a situação dos pacientes com TEA e que necessitam de tratamentos fora do Rol da ANS? Existe luz no fim túnel? SIM!
No dia 08 de junho de 2022, para o desespero de milhares de usuários de planos de saúde, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu (EREsp 1886929 e EREsp1889704), por maioria, controvérsia histórica no direito brasileiro: a taxatividade do Rol da ANS.
Para quem não está familiarizado com o assunto, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, possui um Rol de Procedimentos que todos os planos de saúde, de todos os tipos (empresariais, de autogestão, familiares e individuais), devem cobrir.
Este Rol ele é o mínimo que deve ser oferecido pelos planos, ou seja, o plano de referência, o plano mais básico, deve conter ao menos a cobertura para estes procedimentos previstos no Rol. Nada impede que o plano ofereça outras categorias, com outros procedimentos fora do Rol, contudo, obviamente, estes planos de categorias superiores são mais caros que o plano base.
A discussão jurídica era se este Rol de procedimentos era de natureza meramente exemplificativa, ou se ele era taxativo. Se fosse entendido como meramente exemplificativo, isso significaria que no caso concreto o Judiciário poderia determinar que procedimentos fora do Rol fossem cobertos; caso fosse entendido com taxativo, somente as hipóteses previstas no Rol seriam de cobertura obrigatória.
Como foi amplamente divulgado, a tese vencedora foi a do Rol Taxativo, o que causou grande apreensão nos consumidores, principalmente naqueles que fazem tratamentos de alto custo, não cobertos pelos planos, como no caso de terapias para pacientes dentro do espectro autista, sendo que milhares de pais se viram desesperados, sem condições de pagar pelo tratamento dos seus filhos, e totalmente sem esperanças.
Contudo, na referida decisão, o STJ criou exceções à tese do Rol Taxativo, tendo destacado que em algumas situações os planos poderão ser obrigados a cobrir tratamentos fora do Rol, sempre que se verificar que:
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.
Outrossim, em 24 de junho de 2022, a ANS determinou que os planos de saúde garantam cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido e considerado adequado por médicos, nos casos de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Ou seja, há uma (enorme) luz no fim do túnel, e em caso de negativa de tratamento médico, o paciente deverá procurar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de judicializar a questão.
Em que pese a decisão do STJ não ter sido a melhor para os consumidores, a discussão relativa ao custeio de tratamentos de alto custo pelos planos está longe de ter sido encerrada, sendo que cada caso deve ser analisado de maneira concreta.
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Graciliano de Souza Cintra
Advogado e Sócio de Garcez & Ferreira
